Nutrizio Parenterala/Nutrizio Parenteral Osoa (NPT)

Oinarrizko kontzeptua
Nutrizio parenterala (NP) zain barneko nutrizio-hornidura da, ebakuntza aurretik eta ondoren, eta larriki gaixo dauden pazienteentzat nutrizio-laguntza gisa. Nutrizio guztia parenteralki ematen da, nutrizio parenteral osoa (NTP) deritzona. Nutrizio parenteraleko bideen artean, zain barneko nutrizio periferikoa eta zain barneko nutrizio zentrala daude. Nutrizio parenterala (NP) pazienteek behar dituzten mantenugaien zain barneko hornidura da, besteak beste, kaloriak (karbohidratoak, gantz-emultsioak), aminoazido esentzialak eta ez-esentzialak, bitaminak, elektrolitoak eta oligoelementuak. Nutrizio parenterala nutrizio parenteral osoan eta nutrizio parenteral osagarri partzialean banatzen da. Helburua da pazienteek nutrizio-egoera, pisua igotzea eta zaurien sendatzea mantentzea, normal jan ezin dutenean ere, eta haur txikiek hazten eta garatzen jarrai dezaten. Zain barneko infusio-bideak eta infusio-teknikak berme beharrezkoak dira nutrizio parenteralerako.

Adierazpenak

Nutrizio parenteralerako oinarrizko adierazpenak digestio-aparatuaren disfuntzioa edo -gutxiegitasuna duten pertsonak dira, etxean nutrizio parenteralerako laguntza behar dutenak barne.
Eragin nabarmena
1. Heste-aparatuaren buxadura
2. Digestio-aparatuaren xurgapen-disfuntzioa: ① Heste laburreko sindromea: heste meharraren ebakitze zabala >%70~%80; ② Heste meharraren gaixotasuna: sistema immunologikoaren gaixotasuna, hesteetako iskemia, hesteetako fistula anitz; ③ Erradiazio-enteritisa, ④ Beherako larria, sendaezina Sexu-okada > 7 egun.
3. Pankreatitis larria: Lehen infusioa shock-a edo MODS erreskatatzeko, bizi-zeinuak egonkortu ondoren, heste-paralisia ezabatzen ez bada eta nutrizio enterala ezin bada guztiz jasan, nutrizio parenterala da.
4. Katabolismu handiko egoera: erredura zabalak, konposatu-lesio larriak, infekzioak, etab.
5. Desnutrizio larria: Proteina-kaloria gabezia duen desnutrizioa askotan digestio-aparatuaren disfuntzioarekin batera gertatzen da eta ezin da nutrizio enterala jasan.
Laguntza baliozkoa da.
1. Kirurgia nagusiaren eta traumaren perioperazio-aldia: Elikadura-laguntzak ez du eragin nabarmenik elikadura-egoera ona duten pazienteengan. Aitzitik, infekzio-konplikazioak areagotu ditzake, baina desnutrizio larria duten pazienteen ebakuntza osteko konplikazioak murriztu ditzake. Desnutrizio larria duten pazienteek elikadura-laguntza behar dute ebakuntza baino 7-10 egun lehenago; ebakuntza nagusiaren ondoren 5-7 eguneko epean funtzio gastrointestinala berreskuratzea lortuko ez dutela aurreikusten denentzat, elikadura-laguntza parenterala hasi behar da ebakuntzaren ondorengo 48 orduko epean, pazienteak elikadura egokia izan arte. Elikadura enterala edo janari-ingesta.
2. Fistula enterokutaneoak: Infekzioa kontrolatzeko eta drainatze egoki eta egokia egiteko baldintzapean, nutrizio-laguntzak fistula enterokutaneoen erdiak baino gehiago sendatzea eragin dezake, eta behin betiko kirurgia bihurtu da azken tratamendua. Nutrizio parenteralak digestio-aparatuaren fluidoen jariapena eta fistulen fluxua murriztu ditzake, eta hori onuragarria da infekzioa kontrolatzeko, nutrizio-egoera hobetzeko, sendatze-tasa hobetzeko eta kirurgia-konplikazioak eta hilkortasuna murrizteko.
3. Hesteetako hanturazko gaixotasunak: Crohn-en gaixotasuna, kolitis ultzeragarria, hesteetako tuberkulosia eta beste paziente batzuk gaixotasun aktiboaren fasean badaude, edo sabeleko abszesuarekin, hesteetako fistularekin, hesteetako buxadurarekin eta odoljarioarekin konplikatuta badaude, nutrizio parenterala tratamendu metodo garrantzitsua da. Sintomak arindu, nutrizioa hobetu, hesteetako traktua atseden hartu eta hesteetako mukosaren konponketa erraztu dezake.
4. Tumore-desnutrizio larria duten pazienteak: Gorputz-pisua % 10 ≥ (gorputz-pisu normala) galtzen duten pazienteei, nutrizio parenterala edo enterala eman behar zaie ebakuntza baino 7 eta 10 egun lehenago, nutrizio enterala eman edo ebakuntzaren ondoren jatera itzuli arte.
5. Organo garrantzitsuen gutxiegitasuna:
① Gibel-gutxiegitasuna: gibel-zirrosia duten pazienteak nutrizio-balantze negatiboan daude janari-ingesta nahikorik ez dutelako. Gibel-zirrosiaren edo gibel-tumorearen, gibel-entzefalopatiaren eta gibel-transplantearen ondorengo 1-2 asteetan, jan edo enterala den elikadura jaso ezin dutenei elikadura parenterala eman behar zaie. Elikadura-laguntza.
② Giltzurrunetako gutxiegitasuna: gaixotasun kataboliko akutua (infekzioa, trauma edo organo anitzeko gutxiegitasuna) giltzurrunetako gutxiegitasun akutuarekin konbinatuta, giltzurrunetako gutxiegitasun kronikoa duten dialisi-pazienteak, desnutrizioa dutenak eta nutrizio parenterala behar dutenak, ezin dutelako jan edo nutrizio enterala jaso. Giltzurrunetako gutxiegitasun kronikoaren dialisian, nutrizio parenterala nahasketa infusio bidez eman daiteke zain barneko odol-transfusioan.
③ Bihotz eta biriketako gutxiegitasuna: askotan proteina-energia desnutrizio mistoarekin konbinatuta. Nutrizio enteralak egoera klinikoa eta digestio-aparatuaren funtzioa hobetzen ditu biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoan (BGBK) eta onuragarria izan daiteke bihotz-gutxiegitasuna duten pazienteentzat (ebidentzia falta da). BGBK duten pazienteen glukosa eta gantz arteko erlazio ideala ez da oraindik zehaztu, baina gantz-erlazioa handitu egin behar da, glukosa kopuru osoa eta infusio-tasa kontrolatu behar dira, proteinak edo aminoazidoak eman behar dira (gutxienez lg/kg.d), eta glutamina nahikoa erabili behar da biriketako gaixotasun kritikoa duten pazienteentzat. Onuragarria da albeoloen endotelioa eta hesteekin lotutako ehun linfoideak babesteko eta biriketako konplikazioak murrizteko. ④Hesteetako itsaspen inflamatorioko butxadura: 4 eta 6 aste arteko nutrizio parenteralaren laguntza perioperatiboa onuragarria da hesteetako funtzioa berreskuratzeko eta butxadura arintzeko.

Kontraindikazioak
1. Digestio-aparatuaren funtzio normala dutenak, nutrizio enteralera egokitzen direnak edo 5 eguneko epean digestio-aparatuaren funtzioa berreskuratzen dutenak.
2. Sendaezinak, bizirauteko itxaropenik gabekoak, hiltzen ari direnak edo koma itzulezin batean dauden pazienteak.
3. Larrialdietako kirurgia behar dutenak eta kirurgia aurretik nutrizio-laguntzarik ezarri ezin dutenak.
4. Kardiobaskular-funtzioa edo metabolismo-nahasmendu larriak kontrolatu behar dira.

Nutrizio-bidea
Nutrizio parenteralerako bide egokia aukeratzea faktore hauen araberakoa da: pazientearen zulaketa baskularraren historia, zain-anatomia, koagulazio-egoera, nutrizio parenteralaren iraupen espero dena, arreta-esparrua (ospitalizatuta edo ez) eta azpiko gaixotasunaren izaera. Ospitaleratuta dauden pazienteentzat, epe laburreko zain periferiko edo zain zentraleko intubazioa da aukerarik ohikoena; ospitaletik kanpoko pazienteen epe luzeko tratamendurako, zain periferiko edo zain zentraleko intubazioa, edo azalpeko infusio-kutxak dira gehien erabiltzen direnak.
1. Nutrizio parenterala zain barneko periferikoa
Indikazioak: ① Epe laburreko nutrizio parenterala (<2 aste), mantenugai-soluzioaren presio osmotikoa 1200mOsm/LH2O baino txikiagoa denean; ② Zain zentraleko kateterra kontraindikatuta edo bideraezina denean; ③ Kateterraren infekzioa edo sepsis.
Abantailak eta desabantailak: Metodo hau sinplea eta erraz ezartzen da, zain zentralaren kateterismoarekin lotutako konplikazioak (mekanikoak, infekzioak) saihestu ditzake, eta flebitisaren agerpena goiz detektatzea erraza da. Desabantaila da infusioaren presio osmotikoa ez dela oso altua izan behar, eta behin eta berriz zulatu behar dela, eta horrek flebitisa izateko joera ematen duela. Beraz, ez da egokia epe luzerako erabilerarako.
2. Nutrizio parenterala zain zentralaren bidez
(1) Indikazioak: 2 aste baino gehiagoko nutrizio parenterala eta 1200mOsm/LH2O baino handiagoa den mantenugai-soluzioaren presio osmotikoa.
(2) Kateterismo bidea: barneko zain jugularraren, zain subklabioaren edo goiko gorputz-adarreko zain periferikoaren bidez kaba zain gorantz.
Abantailak eta desabantailak: Zain subklabioaren kateterra erraz mugitzen eta zaintzen da, eta konplikazio nagusia pneumotoraxa da. Barneko jugular zainaren bidezko kateterizazioak jugularraren mugimendua eta bendajea mugatu zituen, eta tokiko hematoma, arteria-lesio eta kateterraren infekzio konplikazio apur bat gehiago eragin zituen. Zain periferikotik zentralerako kateterizazioa (PICC): Zain preziatua zabalagoa eta errazagoa da sartzen buruko zaina baino, eta horrek pneumotoraxa bezalako konplikazio larriak saihestu ditzake, baina tronboflebitisaren eta intubazio-luxazioen intzidentzia eta ebakuntzaren zailtasuna areagotzen ditu. Nutrizio parenteral bide desegokiak kanpoko jugular zaina eta femur zaina dira. Lehenengoak gaizki jartzeko tasa handia du, eta bigarrenak, berriz, infekzio-konplikazioen tasa handia.
3. Zain zentraleko kateterraren bidezko infusioa azalpean txertatutako kateterrarekin.

Nutrizio sistema
1. Sistema ezberdinen nutrizio parenterala (botilako serieko poltsak, guztiak batean eta diafragma-poltsak):
①Botila anitzeko serieko transmisioa: Mantenugai-disoluzioaren botila anitz nahastu eta seriean transmititu daitezke "hiru norabideko" edo Y formako infusio-hodiaren bidez. Sinplea eta erraza den arren, desabantaila asko ditu eta ez litzateke gomendatu behar.
②Mantenugai-soluzio osoa (TNA) edo dena batean (AL-in-One): Mantenugai-soluzio osoaren nahasketa aseptiko teknologiak nutrizio parenteraleko eguneroko osagai guztiak (glukosa, gantz-emultsioa, aminoazidoak, elektrolitoak, bitaminak eta oligoelementuak) poltsa batean nahastu eta gero infusioan ematea da. Metodo honek nutrizio parenterala errazten du, eta hainbat mantenugai aldi berean sartzea egokiagoa da anabolismorako. Akabera Polibinil kloruro (PVC) poltsen plastifikatzaile gantz-disolbagarriak erreakzio toxiko batzuk eragin ditzakeenez, polibinil azetatoa (EVA) erabili da nutrizio parenteraleko poltsen lehengai nagusi gisa gaur egun. TNA soluzioan osagai bakoitzaren egonkortasuna bermatzeko, prestaketa zehaztutako ordenan egin behar da (ikus 5. kapitulua xehetasunetarako).
③Diafragma-poltsa: Azken urteotan, teknologia berriak eta plastikozko material berriak (polietileno/polipropileno polimeroa) erabili dira nutrizio parenteralerako soluzio-poltsa amaituen ekoizpenean. Nutrizio-soluzio osoko produktu berria (bi ganberako poltsa, hiru ganberako poltsa) 24 hilabetez gorde daiteke giro-tenperaturan, ospitalean prestatutako nutrizio-soluzioaren kutsadura-arazoa saihestuz. Seguruago eta erosoago erabil daiteke nutrizio parenteralerako zain zentraletik edo zain periferikotik nutrizio-behar desberdinak dituzten pazienteetan. Desabantaila da formularen indibidualizazioa ezin dela lortu.
2. Nutrizio parenteralerako soluzioaren osaera
Pazientearen nutrizio-beharren eta gaitasun metabolikoaren arabera, formulatu nutrizio-prestaketen osaera.
3. Nutrizio parenteralerako matrize berezia
Nutrizio kliniko modernoak neurri berriak erabiltzen ditu nutrizio-formulazioak hobetzeko, pazienteen tolerantzia hobetzeko. Nutrizio-terapiaren beharrak asetzeko, nutrizio-substratu bereziak eskaintzen zaizkie paziente bereziei, pazientearen funtzio immunologikoa hobetzeko, hesteetako hesi-funtzioa hobetzeko eta gorputzaren antioxidatzaile-ahalmena hobetzeko. Nutrizio-prestaketa berezi berriak hauek dira:
①Gantz-emultsioa: egituratutako gantz-emultsioa, kate luzeko, kate ertaineko gantz-emultsioa eta omega-3 gantz-azidoetan aberatsa den gantz-emultsioa barne, etab.
②Aminoazidoen prestakinak: arginina, glutamina dipeptidoa eta taurina barne.
4-2-1 taula Ebakuntza-pazienteen energia eta proteina beharrak
Pazientearen egoera energia Kcal/(kg.d) proteina g/(kg.d) NPC: N
Desnutrizio normal-moderatua 20~250.6~1.0150:1
Tentsio moderatua 25~301.0~1.5120:1
Estres metaboliko handia 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Erredura 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N ez-proteina kaloria nitrogenoaren eta N-ren arteko erlazioa
Gibeleko gaixotasun kronikoetarako eta gibeleko transplanteetarako nutrizio parenteraleko laguntza
Proteinarik gabeko energia Kcal/(kg.d) proteina edo aminoazido g/(kg.d)
Zirrosi konpentsatua25~35 0,6~1,2
Zirrosi deskonpentsatua 25~35 1.0
Gibeleko entzefalopatia 25~35 0.5~1.0 (kate adarkatuko aminoazidoen proportzioa handitu)
25~351.0~1.5 gibeleko transplantearen ondoren
Arreta behar duten gaiak: Ahozko edo enterala den nutrizioa hobesten da normalean; onartzen ez bada, nutrizio parenterala erabiltzen da: energia glukosaz [2g/(kg.d)] eta kate ertain-luzeko gantz emultsioz [1g/(kg.d)] osatuta dago, gantzak kalorien % 35~50 hartzen du; nitrogeno iturria aminoazido konposatuek ematen dute, eta gibeleko entzefalopatiak kate adarkatuko aminoazidoen proportzioa handitzen du.
Giltzurrunetako gutxiegitasun akutuarekin konplikatutako gaixotasun kataboliko akutuetarako nutrizio parenterala
Proteinarik gabeko energia Kcal/(kg.d) proteina edo aminoazido g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (eguneroko dialisi pazienteak)
Arreta behar duten gaiak: Ahozko edo enterala den nutrizioa hobesten da normalean; ondo jasaten ez bada, nutrizio parenterala erabiltzen da: energia glukosaz [3~5g/(kg.d)] eta gantz emultsioz [0.8~1.0g/(kg.d))] osatuta dago; pertsona osasuntsuen aminoazido ez-esentzialak (tirosina, arginina, zisteina, serina) baldintzapean aminoazido esentzial bihurtzen dira une horretan. Odoleko azukrea eta triglizeridoak kontrolatu behar dira.
4-2-4 taula Eguneroko nutrizio parenteral osoaren gomendatutako kopurua
Energia 20~30Kcal/(kg.d) [Ur hornidura 1~1.5ml 1Kcal/(kg.d) bakoitzeko]
Glukosa 2~4g/(kg.e) Gantza 1~1.5g/(kg.e)
Nitrogeno edukia 0,1~0,25g/(kg.d) Aminoazidoa 0,6~1,5g/(kg.d)
Elektrolitoak (helduentzako batez besteko eguneroko beharra nutrizio parenteralean) Sodioa 80~100mmol Potasioa 60~150mmol Kloroa 80~100mmol Kaltzioa 5~10mmol Magnesioa 8~12mmol Fosforoa 10~30mmol
Gantz-disolbagarriak diren bitaminak: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Uretan disolbagarriak diren bitaminak: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Azido pantotenikoa 15 mg Niazinamida 40 mg Azido folikoa 400 ugC 100 mg
Oligoelementuak: kobrea 0,3 mg iodoa 131 ug zinka 3,2 mg selenioa 30~60 ug
Molibdenoa 19ug Manganesoa 0.2~0.3mg Kromoa 10~20ug Burdina 1.2mg